Dibuat pada hari dan tanggal tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh: Nona Nur Hayati , lahir di Brebes pada tanggal 19-08-1988 (sembilan belas Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Kabupaten Brebes, Kecamatan Ketanggungan, Kelurahan/Desa Dukuhtengan Rukun Warga Nomor Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kehakiman Republik Indonesia, tertanggal 11. Nopember 1983 nomor C2-7340.HT.01.06.TH.83 (Tambahan Berita. Negara No. 29 Tahun 1983); 2. Pasal 4, 5 dan 5a dari Lembaran Negara 1870 (Staatsblad No. 64). sebagaimana terakhir diubah dengan Lembaran Negara 1938 (Staatsblad. e362l.

contoh akta perkumpulan word